Chronisch entzündliche Darmerkrankungen

Erscheindungsbild und Behandlung

Morbus Crohn und Colitis ulcerosa sind chronische, meist in Schüben verlaufende Erkrankungen des Verdauungstraktes, die oft mit einer Reihe von Begleiterkrankungen anderer Organsysteme wie Gelenke, Haut oder Augen einhergehen. Die Leitsymptome sind Durchfälle, Schmerzen und Darmblutungen. Die Pouchitis tritt als seltene Sonderform bei Patienten mit Colitis ulcerosa nach Entfernung des Dickdarms auf. Dabei entsteht die Entzündung neu im Dünndarm.

Bislang sind diese, unter der Bezeichnung chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) zusammengefassten Krankheitsbilder medizinisch nicht heilbar. Die Krankheitsursachen sind bis heute weitgehend ungeklärt.

Morbus Crohn

Die nach seinem Entdecker benannte Crohnsche Krankheit (Morbus = Krankheit; Burrill Crohn, ein US-amerikanischer Arzt beschrieb das Erscheinungsbild erstmals im Jahre 1932) geht mit einer Entzündung der Darmschleimhaut und der Darmwand einher. Meist erkrankt das letzte Stück des Dünndarms vor dem Übergang zum Dickdarm (Ileum terminalis). Es können auch begrenzte Abschnitte an anderen Stellen des Dünn- oder Dickdarms betroffen sein oder Entzündungen abschnittsweise im ganzen Verdauungstrakt vom Mund bis zum After auftreten. Die Erkrankung entwickelt sich sehr langsam über Jahre hinweg. Zwischen den Schüben liegen Ruhephasen, die Monate oder Jahre dauern können.

Bei vielen Morbus-Crohn-Patienten treten im Laufe der Zeit Komplikationen am Darm auf, vor allem anale Fisteln (winzige Kanäle im Gewebe), Abszesse (eitrige Gewebehohlräume), Narbenbildungen und entzündliche Schwellungen, die zu Stenosen (Darmverengung) und zum Darmverschluss führen können.

Kinder tragen mit der Erkrankung ein besonderes Schicksal, weil ihre Entwicklung hinsichtlich Wachstum und Pubertät gestört wird.

Neben weiteren Komplikationen wird nach langjährigem Krankheitsverlauf oft eine operative Behandlung erforderlich, die weitere Komplikationen mit sich bringen kann. Der Verlauf der Erkrankung und die Ausdehnung der Entzündungen sind weitgehend variabel. Daraus ergibt sich eine komplizierte Diagnostik und Therapie, mit entsprechender Varianz in der klinischen Praxis.

Die Aktivität der Erkrankung lässt sich an allgemeinen Entzündungszeichen wie Fieber und einiger Laborwerte ablesen. Zu letzterem gehören erhöhte Werte für das C-reaktive Protein (ein Marker für innere Entzündungen) und für die Blutplättchen (Thrombozytose) oder eine verminderte Hämoglobinkonzentration (Blutarmut, Anämie). Ergänzende Laboruntersuchungen sind unter anderem für Folsäure und Vitamin B12 sinnvoll. Letzteres wird vor allem im Ileum terminalis resorbiert, genau dem Darmabschnitt der bei Morbus Crohn bevorzugt befallen ist.

Alle bisher bekannten molekularen und serologischen Marker der Erkrankung, wie NOD2 (siehe dazu den Beitrag von C. Büning) oder ASCA sind zum jetzigen Zeitpunkt von wissenschaftlichem Interesse, ohne Konsequenzen für Diagnostik und Therapie. Die Frage, weshalb der erkrankte Organismus Antikörper gegen Saccharomyces cerevisiae bildet, lässt nur Spekulationen zu. Die Bildung der Anti-Saccharomyces-cerevisiae-Antikörper (ASCA) ist in der Regel typisch für Morbus Crohn. Obwohl normalerweise colitis-ulcerosa-Patienten und Gesunde diese Antikörper nicht entwickeln, kann bei gesunden Familienangehörigen der Erkrankten ebenfalls eine Ausprägung von ASCA beobachtet werden. Seit der Entdeckung der Antikörper im Jahre 1988 sind die Hefe Saccharomyces cerevisiae und die gegen sie gerichteten Antikörper Gegenstand intensiver Forschungen.

Einerseits wird darüber diskutiert, ob eine mögliche strukturelle Ähnlichkeit der Hefe mit Mikroorganismen wie dem Mykobakterium paratuberkulosis existiert. Mykobakterien sind in unserer Umwelt und in unseren Nutztieren weit verbreitet. So lag es nahe, auch an eine Verbindung zwischen der Rinderseuche Paratuberkulose und der Darmentzündung Morbus Crohn beim Menschen zu denken.

Andererseits wird die Hefe aus den Schalen tropischer Früchte unter der Bezeichnung Saccharomyces Boulardii (Perenterol®) seit 40 Jahren als ein natürliches Heilmittel bei Darmerkrankungen therapeutisch genutzt. Ob sich dieses Probiotikum auch für Morbus Crohn eignen könnte, dass die ASCAntikörper quasi wegfängt, ist eher offen. Jedoch gibt es „kleine“ klinische Studien, die zeigen, dass die Hefe zur Aufrechterhaltung der Ruhephasen bei Morbus Crohn wirksam ist.

Die bisher übliche Therapie bei Morbus Crohn liegt in der Verabreichung von kortisonhaltigen Arzneien zur Linderung des akuten Schubs und in der Gabe von 5-Aminosalicylsäure, einer dem Aspirin ähnliche Substanz, insbesondere wenn auch der Dickdarm miterkrankt ist. Zum längstmöglichen bewahren der Ruhephase werden Medikamente angewendet, die die Aktivität des Abwehrsystems unterdrücken (immunsuppressive Therapie). Denn die Entzündungen haben den Charakter einer Autoimmunerkrankung – sie werden also vom körpereigenen Abwehrsystem unterhalten.

Colitis ulcerosa

Die bisweilen auch als geschwürige Dickdarmentzündung benannte Erkrankung geht mit einer Entzündung der Schleimhaut des Dickdarms einher. Beginnend beim Mastdarm, kann sich die Entzündung nach oben hin über den gesamten Dickdarm (Kolon) ausdehnen und Geschwüre bilden. Ist der gesamte Dickdarm befallen, zeigt sich bei einigen Patienten auch eine minimale Beteiligung des Dünndarms. Zu einer Verengung des Darms kommt es bei Colitis ulcerosa eher selten.

Für Colitis ulcerosa sind drei Verlaufsformen bekannt: 1. Ein starker Schub der nur noch operativ behandelbar ist (akut), 2. Nach einem mäßigen Anschub bleibt die Entzündung immer bestehen (primär chronisch) und 3. Die Schübe wechseln sich, wie bei Morbus Crohn, mit Ruhephasen immer wieder ab (chronisch rezidivierend).

Oft bestehen die ersten Symptome, wie Schmerzen und Durchfall, bereits über eine längere Zeit vor der Diagnosestellung. Denn eine Abgrenzung von Durchfallerkrankungen anderer Genese, die zum Beispiel infektionsbedingt entstehen oder von Vergiftungen herrühren, ist gerade zu Anfang der Erkrankung schwierig.

Als Komplikationen können Abszesse bis hin zu lebensbedrohlichen Auswüchsen auftreten. Nach langjährigem Verlauf besteht ein erhöhtes Risiko für die Bildung eines Dickdarmkarzinoms.

Die Aktivität der Erkrankung lässt sich vergleichbar mit Morbus Crohn erkennen, wobei hier neben Fieber auch blutiger Stuhl ein deutliches Merkmal ist. Beim Nachweis des serologischen Markers Anti-Neutrophile-Cytoplasmatische-Antikörper (ANCA) liegt die Diagnose einer Colitis ulcerosa sehr nahe, wenn gleichzeitig keine ASCAntikörper (vergleiche dazu Morbus Crohn) vorliegen.

Zur Behandlung der Colitis ulcerosa werden Kortisonpräparate und Aminosalizylate wie 5-Aminosalicylsäure verabreicht.

Diagnose

Bevor eine Behandlung zur Linderung der Erkrankung eingeleitet wird, muss sich der Arzt ein klares Bild von den Entzündungsregionen machen. Aufgrund der ähnlichen Erkrankungsbilder ist es oft schwierig, die richtige Diagnose zu stellen und zwischen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa zu unterscheiden. Schnelltests gibt es bisher noch nicht. Die ASCA- beziehungsweise ANCA-Tests sind nicht empfindlich genug und auch nicht hinreichend spezifisch, sodass sie für eine eindeutige Diagnose taugen.

Die Diagnose wird bislang anhand radiologischer, endoskopischer und histologischer Befunde gestellt. Diese Untersuchungen werden von den meisten Patienten als unangenehm empfunden. Der obere (Speiseröhre bis Zwölffingerdarm) und untere (Mastdarm und gesamter Dickdarm) Verdauungstrakt werden vermittels eines Endoskops auf Gewebeveränderungen untersucht (endoskopischer Befund), wobei Gewebeproben entnommen werden, die anschließend mikroskopisch untersucht werden (histologischer Befund). Vom verbleibenden Dünndarm wird unter Verwendung eines Kontrastmittels ein Röntgenbild angefertigt, um Veränderungen an den Darmschlingen, wie Stenosen, beobachten zu können (radiologischer Befund).

Hat sich daraus ein klares Bild der Erkrankung ergeben, reichen im weiteren Laborwerte und Ultraschalluntersuchungen (Sonographie) neben den Patientengesprächen (Anamnese) aus, sofern keine Komplikationen auftreten.

Ergänzende Therapien

Neben den oben angedeuteten konventionellen Verfahren, werden auch unkonventionelle, das heißt nicht anerkannte oder überprüfungsbedürftige Verfahren, sowie komplementärmedizinische Verfahren, wie unter anderem Homöopathie, Naturheilverfahren und Akupunktur, beschrieben. Unter den so genannten alternativen Heilverfahren werden Therapien verstanden, die die konventionellen Standardtherapien ausschließen.

Komplementärmedizinische, also zur pharmakologischen oder operativen Behandlung ergänzende Heilverfahren werden von etwa der Hälfte der Patienten mit CED angewendet. Nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) werden ergänzende Methoden bei Morbus Crohn nicht empfohlen. Jedoch wird eingeräumt, dass Hinweise für die Wirksamkeit der Akupunktur und des aus der ayurvedischen Medizin stammenden Medikaments Boswellia serrata (Weihrauch, H15) erbracht wurden. Für die Colitis ulcerosa empfiehlt die DGVS bestimmte Mittel aus der traditionellen chinesischen Medizin sowie bestimmte Akupunkturverfahren, die komplementär angewandt werden können. Auch die Wirksamkeit ausgewählter Probiotika-Stämme bei Colitis ulcerosa, wie bestimmte Escherichia coli Nissle werden, hinsichtlich der Wiederherstellung und Wahrung der Ruhephase, als belegt angesehen. Die heilende Wirkung von Weihrauch wird allemal indirekt aus dem Vergleich mit Morbus Crohn mit Dickdarmbefall abgeleitet.

Unabhängig von den Empfehlungen der DGVS, gewinnen Probiotika, die aus verschiedenen Stämmen lebender Bakterien oder Hefe bestehen, scheinbar klinische Bedeutung. Allerdings ist die Studienlage bezüglich der einzelnen aufgeführten Erkrankungen noch sehr unterschiedlich. Abgesehen von dem schon erwähnten Bakterium Escherichia coli Nissle (EcN) und der Hefe Saccharomyces Boulardii (SAB) sind hierzu noch Lactobacillus-, Bifidobacterien- oder Streptococcus-Stämme im Gespräch.

Dr. Heinz Wohlgemuth
Berliner Umweltagentur